A. Patient's Basic Information / रोगी की मूलभूत जानकारी

Full Name / पूरा नाम *

First

Middle

Last

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Mobile Number / मोबाइल नंबर *

Email / ईमेल *

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Date of Birth / जन्म की तारीख *

Age / आयु *

Sex / लिंग *

Address / पता *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

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Marital Status? / वैवाहिक स्थिति? *

Single / अकेला
Married / विवाहित
Divorcee / त्याग किया हुआ
Widow / विधवा

Nationality / राष्ट्रीयता *

Education / शिक्षा *

Language Spoken / बोली जाने वाली भाषा *

Occupation / पेशा *

Referred To Us By -

B. Details of Present illness / वर्तमान बीमारी का विवरण

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1. What are your complaints? / आपकी क्या शिकायतें हैं? *

3. Which side of body was affected first? / शरीर के कोणसे ओर का अंग पेहेले प्रभावित हुआ था ? *

Left Side / बाईं ओर
Right Side / दाईं ओर

2. Which was the first part to be affected? / प्रभावित होने वाला पहला अंग कौन सा था? *

4. First patch appeared in which Month / Year | पहला दाग़ किस महीने / साल में सामने आया? *

5. Did you have any kind of mental stress, trauma or any incident within 1-2 years before patch appeared ? If yes, please specify. / क्या दाग़ दिखाई देने से पहले 1-2 साल के भीतर आपको किसी तरह का मानसिक तनाव, आघात या कोई घटना हुई थी? यदि हां, तो कृपया निर्दिष्ट करें। *

Any other complaints along with this ? / इसके साथ कोई अन्य शिकायत? *

Every disease, drug, or accident leaves a mark and becomes a weak point in the system, affecting us far more than we realise.
Homeopathic treatment considers all of the details of the past and thus eliminates all weak points.
We need to know about all of the illnesses you've had in the past, as well as the treatments you've tried.

हर बीमारी, दवा या दुर्घटना एक निशान छोड़ जाती है और सिस्टम में एक कमजोर बिंदु बन जाती है, जो हमें एहसास से कहीं अधिक प्रभावित करती है।
होम्योपैथिक उपचार अतीत के सभी विवरणों पर विचार करता है और इस प्रकार सभी कमजोरियों को दूर करता है।
हमें उन सभी बीमारियों के बारे में जानने की जरूरत है जो आपको अतीत में हुई हैं, साथ ही आपके द्वारा आजमाए गए उपचारों के बारे में भी।

Other Past History / अन्य विगत इतिहास *

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Any other disease / symtoms which you suffer recurrently? / कोई अन्य बीमारी / लक्षण जो आप बार-बार पीड़ित होते हों? *

Any history of operations? / ऑपरेशन का कोई इतिहास? *

Did you take homeopathic medicine for any complaints? if "Yes" specify for which disease. / क्या आपने किसी शिकायत के लिए होम्योपैथिक दवाई ली? यदि "हाँ" किस रोग के लिए निर्दिष्ट करें *

C. Family History / परिवार के इतिहास

In-laws history not to be mentioned. / ससुराल के इतिहास का उल्लेख नहीं किया जाना चाहिए।

Any hereditary illness in your family? / आपके परिवार में कोई वंशानुगत बीमारी?

D. Developmental History / विकासात्मक इतिहास

[For Child Patient Only / केवल बाल रोगी के लिए]

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1. At which age your child started teething? / आपके बच्चे के किस उमर में दात आये थे?

e.g From 6 months / जैसे 6 महीने से

3. At which age your child started speaking? / आपके बच्चे ने किस उम्र में बोलना शुरू किया?

e.g. from 1.5 years

2. At which age your child started walking ? / आपके बच्चे नें कोणासी उमर में चलना चालु किया था?

e.g. From 1.5 years

4. Any side effects after vaccination? / टीकाकरण के बाद कोई दुष्प्रभाव?

e.g. fever , skin rashes lasting for more than a day. / उदा. बुखार, त्वचा पर एक दिन से अधिक समय तक रहने वाले चकत्ते।

E. Personal History / व्यक्तिगत इतिहास

1. Appetite / भूख

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1. How is your appetite? / आपकी भूख कैसी है? *

3. What kind of food do you prefer? / आप किस प्रकार का भोजन पसंद करते हैं? *

Cold / ठंडा
Warm / गरम
Any / कोईभी

5. Milk / दूध *

Like / पसंद
Dislike / नापसन्द

2. Can you tolerate hunger? / क्या आप भूख बर्दाश्त कर सकते हैं? *

4. Craving for any food / drink / taste? | क्या आपको किसी खाने/पेय/स्वाद की सबसे ज़्यादा इच्छा होतीं है? *

6. Salt / नमक *

Like / पसंद
Dislike / नापसन्द

7. Any food which gives you trouble ? If yes, which complaint occurs after taking that food? / कोई ख़ाने कीं चीज़ जो आपको परेशानी देती है? यदि हां, तो उस भोजन को करने के बाद कौन-सी शिकायत होती है? *

2. Thirst / प्यास

1. Do you feel thirsty? / क्या आपको प्यास लगती है? *

Yes / हाँ
Not Much / बहुत ज्यादा नहीं

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3. Urine / मूत्र

Any discomfort before, during or after passing urine? describe color and odor? / यूरिन पास करने से पहले, दौरान या बाद में कोई परेशानी? रंग और गंध का वर्णन करें? *

4. Stool's / मल

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1. Is your bowel movement satisfactory? / क्या आपका मल त्याग संतोषजनक है? *

Yes / हाँ
No / नहीं

3. Do you have to strain while passing stool's? *

Yes / हाँ
No / नहीं

2. How are your stools? / आपका मल कैसा है? *

Hard
Soft

4. Is there anytime you have to hurry to pass stool's ? / क्या आपको कभी भी मल पास करने के लिए जल्दी करनी पड़ती है ? *

e.g. before meetings, exams OR in morning after waking / उदा. मीटिंग, परीक्षा से पहले या सुबह उठने के बाद

5. Perspiration / पसीना

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1. Do you perspire / sweat? | क्या आपको पसीना आता है ? *

3. Any colour / odour? | कोई रंग / गंध? *

2. Which body part do you perspire / sweat most? | आपको शरीर के किस अंग से सबसे ज्यादा पसीना आता है? *

4. Is it sticky or Watery? / क्या पसीना चिपचिपा या पानीदार है? *

6. Sleep / नींद

How is your sleep? any comfortable position? any complaints during sleep? | आपकी नींद कैसी है? कोई आरामदायक स्थिति? नींद के दौरान कोई शिकायत? *

7. Dreams / सपने

Do you get dreams ? Please mention about any frighting or any recurring dreams yo get? / क्या आपको सपने आते हैं ? कृपया किसी डरावने या बार-बार आने वाले सपनों के बारे में बताएं? *

8. Salivation / लार निकालना

Do you get salivation during sleep? क्या आपको नींद के दौरान लार आती है? *

F. Factors affecting you? / आपको प्रभावित करने वाले कारक?

Mention if you have sensitivity for any of the following. / उल्लेख करें कि क्या आपको निम्न में से किसी के प्रति संवेदनशीलता है।

Heat / Sun | गर्मी / धूप
Change of weather / मौसम का परिवर्तन
Tight clothing / तंग कपड़े
Motion sickness / सफर मे उल्टी
Dust / धूल
Loud noise / शोरगुल

Take, for example, the 'Heat / Sun' factor. If you get a headache from being out in the sun, write "Sun - headache". | उदाहरण के लिए, 'हीट / सन' कारक को लें। यदि धूप में निकलने से सिर में दर्द होता है तो "सूर्य-सिरदर्द" लिखिए।

Factor - Effect

G. Thermals / थर्मल

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J. Mind / मन

Answer Honestly. Don't be in a Hurry. | ईमानदारी से उत्तर दें। जल्दी मत करो।

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1. How would you describe yourself? अपने आप का वर्णन कैसे करेंगे? *

2. Do you like company or not? Can you initiate conversation with new people? / आपको कंपनी पसंद है या नहीं? क्या आप नए लोगों के साथ बातचीत शुरू कर सकते हैं? *

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3. What makes you angry ? How do you react when you are angry? / आपको किस बात पर गुस्सा आता है? जब आप क्रोधित होते हैं तो आप कैसे प्रतिक्रिया करते हैं? *

4. What do you think about your disease / complaints ? | आप अपनी बीमारी / शिकायतों के बारे में क्या सोचते हैं? *

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5. What makes you anxious ? / आपको क्या परेशान करता है? *

6. Any stress, worries, anxiety before any event , interview or exams ? / किसी घटना, साक्षात्कार या परीक्षा से पहले कोई तनाव / चिंता? *

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7. Which thought gives you more trouble ? how do you tackle it ? / कौन सा विचार आपको अधिक परेशानी देता है ? आप इससे कैसे निपटते हैं? *

8. What would you like to change about your personality ? / आप अपने व्यक्तित्व के बारे में क्या बदलना चाहेंगे? *

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9. Any incident / mental state which made you change your behaviour ? / कोई घटना/मानसिक स्थिति जिसने आपको अपना व्यवहार बदलने पर मजबूर किया? *

10. Do you feel lack of confidence in any situation ? If yes, please specify. | क्या आप किसी भी स्थिति में आत्मविश्वास की कमी महसूस करते हैं ? यदि हां, तो कृपया निर्दिष्ट करें। *

Layout

11. Mention about your fears / phobia, If any ? / अपने डर/फोबिया के बारे में बताएं, यदि कोई हो? *

12. Have you had any loss / trauma in your life, If yes how did you react to them ? / क्या आपके जीवन में कोई हानि/आघात हुआ है, यदि हां, तो उस पर आपकी क्या प्रतिक्रिया थी? *

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13. Do you prefer company or solitude when depressed ? / क्या आप उदास होने पर कंपनी या एकांत पसंद करते हैं? *

14. How is your memory ? Any difficulty in concentration? / आपकी याददाश्त कैसी है एकाग्रता में कोई दिक्कत है? *

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15. Are you sexual-minded ? / क्या आप यौन-दिमाग वाले हैं?

16. Do you ever have any unwanted thoughts? What exactly are they? / क्या आपके मन में कभी अवांछित विचार आते हैं? वे वास्तव में क्या हैं? *

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17. Are you perfectionist ? If Yes, in what way ? / क्या आप पूर्णतावादी हैं? अगर हाँ तो किस तरह से? *

18. What are your hobbies ? / आपके शौक क्या हैं ? *

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19. Despite your knowledge and self awareness, which aspect of your thoughts, and mental state you are not able to change? / अपने ज्ञान और आत्म-जागरूकता के बावजूद, आप अपने विचारों के किस पहलू और मानसिक स्थिति को बदलने में सक्षम नहीं हैं?

20. Describe your nature in childhood ? / बचपन में अपने स्वभाव का वर्णन करें? *

Legal Disclaimer *

By using our homeopathy clinic and its services, you agree to these terms and conditions.

1. Our homeopathy clinic provides medicine based on our research and experience.
2. While many patients have benefited from our treatments, we do not claim to cure any "incurable disease" which is consider on basis of modern science. But we try our best to get good results.
3. Please note that the terms and conditions of our clinic may change over time. Therefore, we advise you to review these terms and conditions periodically.

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A. Patient's Basic Information / रोगी की मूलभूत जानकारी

B. Details of Present illness / वर्तमान बीमारी का विवरण

C. Family History / परिवार के इतिहास

D. Developmental History / विकासात्मक इतिहास

E. Personal History / व्यक्तिगत इतिहास

1. Appetite / भूख

2. Thirst / प्यास

3. Urine / मूत्र

4. Stool's / मल

5. Perspiration / पसीना

6. Sleep / नींद

7. Dreams / सपने

8. Salivation / लार निकालना

F. Factors affecting you? / आपको प्रभावित करने वाले कारक?

G. Thermals / थर्मल

H. Menstrual History / माहवारी इतिहास

I. Pregnancy History / गर्भावस्था का इतिहास

J. Mind / मन